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门诊特定病种部分政策调整,对药店有什么有利影响?

近日,茂名市医疗保障局发布关于茂名市第十二届人大七次会议第20200001号代表建议答复的函,在答复函提到了关于门诊特定病种一些政策调整的问题,茂名市医疗保障局也列举了市内门诊特定病种报销渠道进一步拓展、门诊特定病种经办效率进一步优化等情况。


其中在门诊特定病种政策进一步调整方面提出三点变化:

第一,取消门诊特定病种专用证,实行资格认定备案制。

 

第二,取消门诊特定病种起付线,改为相对应的就诊地支付比例报销,如在定点医疗机构门诊就医的,按相应级别医疗机构住院支付比例报销。在本市内定点零售药店购药的,按未定级别定点医疗机构住院支付比例报销。

 

第三,针对部分品种不设最高支付限额,按统筹基金限额支付,按公布的数据是分布在三个疾病领域,分别是白血病(放、化疗)、恶性肿瘤(放、化疗)、慢性肾功能不全(尿毒症期,透析治疗)。
 

门特病种数量各省以及各市的认定标准不同,导致门特病种认定方面无法形成一个统一的目录标准,这就造成了目前门特病种A省市报销B省市不报销,B省市报销A省市不报销的局面。

 

如佛山市纳入基本医疗保险门诊特定病种目录的有包括精神分裂症、恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗、热疗)、慢性丙型肝炎、尿毒症门诊透析治疗等17个品种。

 

而北京市也有17个品种纳入门诊特定病种目录,但是在目录上佛山市有很大的差异,如10月1日北京市新将重性精神病、耐多药结核,C型尼曼匹克病,肺动脉高压靶向治疗,中重度过敏性哮喘生物制剂治疗,特发性肺纤维化抗纤维化治疗6种疾病增加纳入北京市医保门诊特殊疾病病种范围。加上前期纳入的恶性肿瘤门诊治疗、肾透析、等11个病种,在病种数量上和佛山市一样,但病种分布上有明显的差别。

 

为了规避省市级门特标准不统一的问题,今年8月份广东省医疗保障局发布《关于《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法(征求意见稿)》公开征求意见的通知》,管理办法针对特药进行了明确。

第一. 制定统一门特种病

制定了慢性阻塞性肺疾病、分裂情感性障碍、慢性肾功能不全(血透治疗)、恶性肿瘤(化疗,含生物靶向药物、内分泌治疗)、恶性肿瘤(非放化疗)等51个省级统一的门特病种,各地市可在此基础上增加,但不可以减少。如通知指出,各市执行全省统一的门特范围(详见附件),不得自行调整。本办法实施前各地已开展但不在省规定范围内的门特可继续保障,相应管理办法由各市确定。

 


第二. 门特不设起付线
 

门特不设起付线,门特政策范围内支付比例应不低于普通门诊统筹标准,目前针对门特政策大部门地区是设定最低起付线,而起付线的金额标准也各有不同。

 

如呼和浩特市规定,凡符合门诊特殊用药使用限定支付范围的患者,在定点医疗机构门诊发生的特殊药品费用,一个自然年度内累计400元(起付线)以上符合政策规定的部分按65%支付。

 

莆田市起付线是500元,起付线以上部分统筹基金支付比例为85%。

 

成县分别按照一级、二级、市内三级、市外三级医院80%、75%、70%、60%的比例,对政策范围内费用进行报销。起付线分别为200元、500元、1000元、3000元。

第三. 实行长处方管理

管理办法规定,定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则,可根据病情需要将门特单次处方医保用药量延长到12周。

实行长处方管理不管是对门特还是门慢,都是未来的趋势,但就门特而言其认定标准按照《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法(征求意见稿)》是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。病情相对稳定、治疗方案明确,可在门诊长期治疗,医保用药量由4周延长到12周也在情理之中。

 

目前各地也都在尝试12周的长处方管理,如近日甘肃省医疗保障局发布《关于完善门诊慢性病长处方医疗保障工作的通知》明确了针对门诊慢性特殊疾病病种,经诊治医生评估后可单次开具不超过12周用药量处方,医保基金按规定予以支付。同样执行长门特门慢处方管理的还有北京市、山东省、四川省等。
 

 

茂名市针对门特的三取消政策可谓极大的利好药店门特服务,广东省标的统一门特病种也更加有利于各地的病种报销,针对零售药店而言,和医疗机构政策同步并密切相关的门特政策已经悄然发生变化,未来门特对于药店该如何发展,能否带来利好,需要深思。

 

针对零售药店极具专业化的门特、门慢、DTP药店应该如何发展,专业化服务如何打造,药店能否通过门槛和专业化获取红利,是零售药店布局未来所要考虑的。